CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN

I.                   ĐỊNH NGHĨA

Hen là tình trạng viêm mạn tính của phế quản gây phù. Phản ứng quá mức và hẹp long phế quản. tình trạng này dẫn đến tắc nghẽn đường dẫn khí từng đợt và gây ra cơn khó thở của bệnh nhân

Triệu chứng lâm sàng đặc trưng bởi ho khò khè khó thở nặng ngực , các triệu chứng thay đổi theo thời gian

II.                DỊCH TỄ

III.             CƠ CHẾ BỆNH SINH

Hiện tượng tắc nghẽn phế quản trong hen do 3 yếu tố chính: Viêm, co thắt phế quản và phản ứng quá mức của thành phế quản

3.1  Viêm

Phản ứng viêm xuất hiện để đáp ứng với sự hiện diện của các tác nhân dị ứng, hoặc chất kích thích. Phản ứng viêm là do tác động của các tác nhân dị ứng như histamin, leukotrienes và các chất khác. Các mô viêm sẽ tioeets ra quá mức các chất nhầy làm nghẹt các tiểu phế quản. Các tế bào viêm sẽ đến

3.2 Co thắt phế quản

Cơ trơn thành phế quản bị co thắt dưới tác dụng của các hoá chất trung gian và thần kinh làm cho đường dẫn khí bị hẹp

3.3 Tăng phản ứng của phế quản

Ở bệnh nhân hen, phé quản viêm mạn tính trở nên nhạy cảm, phản ứng mạnh hơn đối với các tác nhân dị ứng, chất kích thích, nhiễm trùng.

Phế quản co thắt khi đáp ứng với chất kích thích trực tiếp như histamin và methacholine khiến dưỡng bào tiết chất nhầy  co thắt phế quản, hoặc kích hoạt dây thần kinh cảm giác.

3.4 Các yếu tố liên quan đến quá trình viêm mạn và biến đổi cấu trúc trong hen

·        Bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu ái toan: Hai loại tế bào này đóng vai trò quan trọng trong phản ứng viêm. Bạch cầu đa nhân trung tính thường tăng trong các đợt cấp của bệnh hen, trong khi bạch cầu ái toan liên quan chặt chẽ đến quá trình viêm mạn tính và được kích hoạt bởi các dị nguyên.

·        Cytokines: Đây là các phân tử tín hiệu giúp các tế bào giao tiếp với nhau. Các cytokine như IL-4, IL-5, IL-13 do tế bào T helper 2 (Th2) tiết ra thúc đẩy phản ứng viêm dị ứng và tăng sản xuất IgE. Trong khi đó, các cytokine tiền viêm như IL-1β và TNF-α lại khuếch đại phản ứng viêm.

·        Nitric oxide (NO): NO được sản xuất bởi các tế bào trong đường dẫn khí và có vai trò giãn mạch. Nồng độ NO tăng cao ở người bệnh hen và liên quan đến tình trạng viêm.

·        Biến đổi cấu trúc: Việc viêm nhiễm kéo dài dẫn đến lắng đọng collagen và xơ hóa đường dẫn khí, gây hẹp đường dẫn khí và khó thở

 

IV.             NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH VÀ YẾU TỐ THÚC ĐẨY

Hen là một bệnh có cơ chế phối hợp giữa yếu tố di truyền và môi trường

Nguyên nhân gây hen:

·        Di truyền: Gen đóng vai trò quan trọng, tuy nhiên chưa xác định được gen nào gây hen cụ thể.

·        Môi trường: Các yếu tố môi trường tiếp xúc hàng ngày có thể kích hoạt cơn hen ở những người có cơ địa dễ bị bệnh này.

·        Các yếu tố kích hoạt cơn hen thường gặp:

·        Các chất gây dị ứng: phấn hoa, bụi nhà, lông động vật, nấm mốc...

·        Các chất kích thích đường hô hấp: khói thuốc lá, hóa chất, mùi mạnh, ô nhiễm không khí...

·        Nhiễm trùng: cảm cúm, viêm xoang...

·        Các yếu tố khác: vận động mạnh, căng thẳng, thay đổi thời tiết, thức ăn (như sulfite), trào ngược dạ dày thực quản...

Các bệnh thường đi kèm với hen:

·        Viêm mũi dị ứng

·        Chàm

Tóm lại: Hen là một bệnh phức tạp, chịu ảnh hưởng của cả yếu tố di truyền và môi trường. Việc xác định và tránh các yếu tố kích hoạt là rất quan trọng để kiểm soát bệnh hen.

V.                TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

5.1 Triệu chứng lâm sàng

·        Thở nhanh

·        Thở khò khè

·        Ho

·        Nặng ngực

·        Cơn hen điển hình:

o   Thường xảy ra và lúc nửa đêm về sáng. Hoặc sau khi tiếp xúc với dị nguyên

o   Bệnh nhân cảm thấy ngứa họng, ho khan, sau đó khò khè khó thở, phải ngồi dậy để thở, khó thở thì thở ra, nếu nghe phổi thời điểm này có thể nghe được rale rít ran ngày của phổi. nếu nặng hơn bệnh nhân có thể phải dung thuốc giản phế quản hoặc phải nhập viện thậm chí có thể diến tiến đến cơn hen nặng đe doạ tính mạng.

Các triệu chứng gợi ý hen: ho dai dẳng mà không kèm triệu chứng khác của đường hô hấp. tình trạng khạc đàm mạn tính. Nặng ngực, khó thở phải gắng sức mà không có yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch, hay nguyên nhân gây khó thở khác

5.2 Cận lâm sàng

·        Công thức máu: eosinophil gọi là tăng nếu > 3% hoặc > 300 tế bào/mm³, Neutrophil có thể tang nếu có tình trạng nhiễm khuẩn, đặc biệt là nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới.

·        Xét nghiệm đàm: cần thiết nếu có tình trạng nhiễm trùng hô hấp kèm theo -> lựa chọn kháng sinh phù hợp.

·        X quang phổi: trong cơn hen: X-quang phổi có thể cho thấy hình ảnh ứ khí 2 phế trường, có thể thấy biến chứng tràn khí màng phổi, nếu có viêm phổi sẽ thấy hình ảnh tổn thương nhu mô phổi.

·        CT không cản quang: Có thể thấy dày thành phế quản. hình ảnh ứ khí trong phế nang.

·        Định lượng FeNo

·        Chức năng hô hấp.

·        Khí máu động mạch: đánh giá tình trạng suy hô hấp cấp, PaO2 giảm và PaCO2 tăng trong cơn hen nặng và ác tính, nếu vẫ tang ngoài cơn phải nghĩ đến hen tắc nghẽn cố định

VI.             TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN HEN

VII.          CHẨN ĐOÁN

7.1 Chẩn đoán mức độ nặng của hen

Dấu hiệu	Cơn hen nhẹ - trung bình	Cơn hen nặng	Cơn hen ác tính (đe dọa tử vong)	Giải thích
Tri giác	Tỉnh	Bứt rứt	Lơ mơ, hôn mê	Mức độ tỉnh táo của bệnh nhân
Da, niêm	Hồng	Tím	Tím	Màu sắc da và niêm mạc, phản ánh tình trạng oxy hóa
Mạch	< 120 lần/phút	Nhanh	Nhẹ khó bắt	Số lần tim đập trong 1 phút
Huyết áp tâm thu	> 90 mmHg	< 90 mmHg	Khó đo	Áp lực máu khi tim co bóp
Mạch nghịch	Không	Có thể	Có	Một dấu hiệu cho thấy tim phải làm việc quá sức
Nhịp thở	< 30 lần/phút	> 30 lần/phút	Thở chậm, ngưng thở	Số lần thở trong 1 phút
Cơ hô hấp phụ	Co kéo nhẹ	Rất nhiều	Lồng ngực yên lặng	Sự hoạt động của các cơ khác ngoài cơ hô hấp để hỗ trợ quá trình thở
Ran ở phổi	Ran ngáy, rít	Rất nhiều	Rì rào phế nang mất	Âm thanh nghe được khi khám phổi, phản ánh tình trạng tắc nghẽn đường thở
PaO2	> 60 mmHg	< 60 mmHg	Thông khí cơ học	Áp suất oxy động mạch, phản ánh mức độ oxy trong máu
PaCO2	< 45 mmHg	> 45 mmHg		Áp suất carbon dioxide động mạch
FEV1	> 50%	30-50%	< 30%	Thể tích khí thở ra tối đa trong giây đầu tiên, đánh giá chức năng phổi

 

7.2  Chẩn đoán tình trạng kiểm soát hen

Các yếu tố	Kiểm soát hoàn toàn (tất cả)	Kiểm soát một phần (có 1 hay 2 yếu tố)	Không kiểm soát (có ≥ 3 yếu tố)
Cơn khó thở ban ngày > 2 lần/tuần	Không
Có hạn chế hoạt động	Không
Có cơn khó thở ban đêm ảnh hưởng giấc ngủ	Không
Sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn > 2 lần/tuần	Không

 

7.3  

VIII.       YẾU TỐ NGUY CƠ

IX.             BIẾN CHỨNG

9.1  Suy hô hấp cấp

9.2  Tràn khí màng phổi

9.3  Hen tắc nghẽn cố định

X.                CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

XI.             BỆNH ĐỒNG MẮC

XII.          ĐIỀU TRỊ

Ng