Viêm hô hấp trên

Viêm hô hấp trên là bệnh lý thường gặp nhất ở trẻ em và cũng là nguyên nhân hàng đầu đưa trẻ đến khám bệnh. Bệnh có thể thay đổi từ nhẹ, tự giới hạn đến tình trạng nguy kịch, diễn tiến nhanh, cần xử trí cấp cứu đặc hiệu.

Cảm lạnh là bệnh lý mắc phải do nhiễm siêu vi ở đường hô hấp trên gây ra tình trạng  viêm ở mũi thường kèm theo viêm niêm mạc xoang (± viêm niêm mạc họng), bệnh tự giới hạn với các triệu chứng tại mũi (sổ mũi, nghẹt mũi) chiếm ưu thế

CẢM LẠNH

• • Triệu chứng lâm sàng:

    Sốt nhẹ hoặc không sốt, xuất hiện sớm từ ngày đầu tiên kèm theo triệu chứng toàn thân (nhức đầu, mỏi cơ) đau ngứa họng và hết trong vòng 48h, sau đó các triệu chứng hô hấp chiếm ưu thế.
     Triệu chứng tại mũi (sổ mũi, nghẹt mũi): xuất hiện từ ngày 2-3. Chất tiết mũi thay đổi trong quá trình bệnh. Sổ mũi vàng/xanh là do sự gia tăng số lượng bạch cầu đa nhân  trong chất tiết mũi, không liên quan đến bội nhiễm vi khuẩn.
    Ho: thường xuất hiện sau triệu chứng mũi và hết sau cùng.
    Triệu chứng hô hấp rầm rộ nhất từ ngày 3-6, sau đó giảm dần và kết thúc trong vòng 10-14 ngày. 
    Triệu chứng thực thể: niêm mạc mũi phù nề, đỏ. Có thể có họng đỏ, tuy nhiên, amidan  không sưng và không có mủ, họng không loét. Triệu chứng chỉ giới hạn ở đường hô hấp  trên, không có triệu chứng ở thanh quản, khí quản hay đường hô hấp dưới.

  • Chẩn đoán:

    Chẩn đoán cảm lạnh là chẩn đoán lâm sàng. Cận lâm sàng không cần thiết. Quan trọng nhất là phát hiện biến chứng và phân biệt với các bệnh lý viêm hô hấp trên do vi  trùng để quyết định kháng sinh hợp lý. Diễn tiến của bệnh là yếu tố quan trọng giúp phân biệt giữa viêm hô hấp trên do siêu vi và vi trùng.

    Chẩn đoán phân biệt:

    viêm xoang do vi trùng, viêm họng/amidan do vi trùng, ho gà
    viêm mũi dị ứng: ngứa mũi là triệu chứng nổi bật kèm theo hắt hơi, không sốt, khởi phát sau tiếp xúc dị ứng nguyên, tiền căn dị ứng bản thân và gia đình.

  • Điều trị:

    Điều trị nâng đỡ có vai trò chủ yếu:

    •  

      Cung cấp đủ dịnh

    • nước muối sinh lý nhỏ mũi, xịt rửa mũi cho trẻ lớn

    • mật ong: giảm ho đêm hiệu quả

  • Khi triệu chứng không giảm với điều trị nâng đỡ mới cân nhắc đến dùng thuốc. Không sử dụng các thuốc ho (bao gồm antihistamin, chống sung huyết, thuốc ức chế ho như codein hay dextromethorphan) ở trẻ < 6 tuổi do hiệu quả không rõ ràng mà còn có thể gây tác dụng phụ

VIÊM XOANG CẤP

• • Viêm xoang cấp khi bệnh kéo dài < 30 ngày. Có hai nguyên nhân gây viêm xoang 
    cấp thường gặp là nhiễm siêu vi và nhiễm vi trùng. Trong mục này, chỉ đề cập đến viêm  xoang cấp do vi trùng. Bệnh thường gặp, có thể xảy ra bất cứ tuổi nào, kể cả nhũ nhi, nhưng phổ biến nhất từ 4-7 tuổi, ít gặp < 2 tuổi
  • Tác nhân gây bệnh:
    • Vi trùng:
      • Streptococcus pneumoniae
      • Haemophilus influenzae
      • Moraxella catarrhalis
  • Triệu chứng lâm sàng

Diễn tiến lâm sàng là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán viêm xoang do vi khuẩn. Ba bệnh cảnh thường gặp là:

• Triệu chứng nặng lúc khởi phát: ngay từ khi khởi phát bệnh đã có sốt ≥ 39oC kèm sổ mũi vàng/xanh ≥ 3 ngày liên tiếp
• bệnh nặng lên (biểu hiện 2 pha) sau giai đoạn cải thiện trước đó với:
  • Triệu chứng hô hấp nặng lên, hoặc
  • Xuất hiện thêm triệu chứng: sốt lại hoặc ho ban ngày hoặc sổ mũi vàng/xanh hoặc nhức đầu dữ dội.
• Các triệu chứng ít gặp hơn: hơi thở hôi, giảm cảm nhận mùi, phù quanh hốc mắt.  Ngoài ra, còn có thể có đau đầu, đau mặt, đau răng hàm trên tăng khi cúi về trước. Khám thấy niêm mạc mũi sung huyết, phù nề. Ấn đau vùng hàm trên (viêm xoang hàm) và trán (viêm xoang trán) có thể gặp ở trẻ vị thành niên, hiếm gặp. Soi xoang thấy dấu hiệu mờ xoang

• • Độ nặng
  • Cận lâm sàng

X-quang xoang (tư thế Blondeau-Hirzt), CT scan xoang, MRI xoang có hình ảnh: mờ xoang, dày niêm mạc ≥ 4 mm hoặc mức khí – dịch. 

Xét nghiệm hình ảnh học chỉ cho thấy có hình ảnh viêm của xoang, không thể phân  biệt nguyên nhân viêm xoang là do siêu vi, vi khuẩn hay dị ứng, nên không cần thiết trong chẩn đoán viêm xoang chưa biến chứng

• • Biến chứng:

Biến chứng nội sọ (nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương): cần tầm soát ngay khi có  phù nhãn cầu/quanh nhãn cầu, nhức đầu/ói kéo dài hoặc nặng nề, thay đổi tri giác, dấu thần kinh khu trú, cổ cứng, dấu màng não, phù gai thị.
Biến chứng mắt thường liên quan đến viêm xoang sàng. Các dấu hiệu cần tầm soát  ngay: phù nề và đỏ mi mắt và vùng quanh nhãn cầu, giảm thị lực, nhìn đôi, bất thường vận động nhãn cầu, lồi mắt và đau mắt

• • Chẩn đoán

Chẩn đoán viêm xoang do vi khuẩn không biến chứng chủ yếu dựa vào lâm sàng,  không dựa vào cận lâm sàng. Cần phân biệt viêm xoang do vi khuẩn với viêm xoang do siêu vi hoặc dị ứng. Diễn tiến của bệnh là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán.

• • Điều trị

Tiếp cận điều trị theo Lưu đồ

Điều trị triệu chứng:

Nước muối sinh lý tại chỗ: nhỏ/xịt/rửa mũi với nước muối sinh lý có thể làm loãng chất tiết giúp dẫn lưu xoang dễ dàng [chứng cứ 2C]. 
Thuốc chống sung huyết, antihistamin và corticosteroid xịt mũi: không khuyến cáo, chỉ dùng trong trường hợp có dị ứng kèm theo [chứng cứ 2B].

VIÊM HỌNG CẤP- VIÊM AMIDAN CẤP

Tác nhân gây bệnh: siêu vi chiếm đa số, vi khuẩn Streptococcus group A là tác nhân quan trọng nhất và cũng chiếm tỉ lệ cao nhất trong tổng số trường hợp viêm họng do vi khuẩn

Lâm sàng:

Triệu chứng chính bao gồm: ho, đau họng và sốt.

•  Viêm họng do siêu vi: Ngoại trừ bệnh cảnh tăng đơn nhân nhiễm trùng, viêm họng do siêu vi thường nhẹ, 
  diễn tiến từ từ và tự giới hạn. Phần lớn gây bệnh cảnh viêm họng không đặc hiệu. Chỉ
  một số siêu vi gây bệnh cảnh đặc biệt, giúp gợi ý tác nhân, bao gồm:
  • Adenovirus: gây viêm họng kèm viêm kết mạc, thường liên quan đến hồ bơi.
  • Herpes simplex virus: gây viêm họng/amidan kèm viêm nướu, viêm niêm mạc miệng, mụn nước ở họng trước và môi làm cho trẻ khó ăn uống, sốt cao
  • Enterovirus (thường gặp nhất là coxsackie A16): gây bệnh cảnh viêm loét miệng với  sẩn mụn nước hoặc loét ở thành sau họng. Trẻ đau họng nhiều, thường sốt cao, nôn ói,  nhức đầu, mệt mỏi, đau cơ, chảy nước miếng và khó nuốt. Ngoài ra, có thể gây bệnh tay  chân miệng với mụn nước, loét miệng ở khắp họng kèm hồng ban, mụn nước ở lòng bàn tay, lòng bàn chân. Bệnh phổ biến vào mùa hè ở trẻ < 5 tuổi
  • Epstein Barr virus: gây viêm họng, amidan sưng to, xuất tiết, hoặc có màng giả, kèm 
    hội chứng tăng đơn nhân nhiễm khuẩn bao gồm hạch cổ sau to, gan lách to, ban toàn thân, 
    mệt mỏi nhiều, tăng lympho không điển hình, gặp ở trẻ ≥ 10 tuổi.
• Viêm họng do một số vi khuẩn không phải group A streptococcus: Ngoài GAS, còn có nhiều vi khuẩn khác gây viêm họng. Trong đó, bạch hầu và F. tularensis gây bệnh cảnh điển hình.
  • Bạch hầu: gặp ở trẻ không được chủng ngừa. Triệu chứng gồm cổ bạnh, màng giả màu xám bám dính ở họng hoặc mũi (khi cố bóc ra sẽ gây chảy máu). 
  • F. tularensis: do sử dụng nguồn nước, sữa hoặc thịt chưa nấu chín bị nhiễm. Biểu  hiện với đau họng nhiều, viêm amidan, viêm hạch cổ, loét miệng và màng giả.
• Viêm họng do group A streptococcus:
  • Bệnh khởi phát rất nhanh với đau họng rõ và sốt. Nhức đầu, đau bụng và ói rất thường  gặp. Khám thấy: họng đỏ, amidan to bao phủ bởi chất tiết vàng hoặc xám hoặc trắng, có  lẫn tia máu, xuất huyết điểm trên khẩu cái mềm và thành sau họng, lưỡi gà sưng đỏ, lưỡi  dâu, hạch cổ trước to, đau, phát ban “dạng tinh hồng nhiệt” (scarlatiniform rash) có dạng  sẩn mịn đỏ sờ vào như giấy nhám, ban đầu ở mặt sau đó lan rộng, có thể kèm triệu chứng  “vòng tròn nhạt quanh môi” (circumoral pallor). Ban mất đi khi ấn, đậm màu hơn ở các  nếp gấp gây ra dấu hiệu Pastia’s sign. Đỏ da nhạt dần sau vài ngày và khi hết bong vẩy  như cháy nắng nhẹ. 
    Tiêu chảy, ho, chảy mũi, loét miệng, viêm kết mạc không gặp trong viêm họng do  GAS.
    Trẻ < 3 tuổi: triệu chứng không điển hình với sổ mũi chiếm ưu thế kèm sốt nhẹ và  hạch cổ trước đau.

Cận lâm sàng

• Test nhanh tìm kháng nguyên GAS (Rapid antigen – detection test – RADT): cho  kết quả ngay với độ đặc hiệu ≥ 95%, độ nhạy thay đổi 59-96%. Độ đặc hiệu cao nên khi test dương tính, khả năng nhiễm GAS là chính xác, không cần làm thêm xét nghiệm cấy.  Tuy nhiên, độ nhạy lại thấp hơn xét nghiệm cấy, cần kiểm tra bằng xét nghiệm cấy khi  test nhanh âm tính.
• Cấy phết họng: là tiêu chuẩn vàng, độ nhạy 90-95%, nhưng kết quả chỉ có sau 48  giờ. Do GAS có thể gây biến chứng ở trẻ em nên cấy cần thực hiện khi RADT âm tính để tránh bỏ sót bệnh. 
• Xét nghiệm phân tử (PCR): độ nhạy ≥ 97%, độ đặc hiệu > 93%, kết quả có trong thời gian ngắn, nhưng đắt tiền và cần nhiều trang bị kĩ thuật nên chưa được phổ biến. 
• Xét nghiệm công thức máu, CRP, VS không giúp phân biệt viêm họng do GAS và các vi khuẩn khác. Lympho không điển hình tăng cao trong hội chứng tăng đơn nhân 
  nhiễm khuẩn.

Biến chứng

Viêm họng do group A streptococcus

• Nhiễm trùng tại chỗ: áp-xe cạnh hầu họng, áp-xe thành sau họng
• Không nhiễm trùng: sốt thấp cấp, viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng

Viêm họng do siêu vi

• Viêm tai giữa do vi trùng
• Viêm xoang do vi trùng

Chẩn đoán

Phân biệt viêm họng do GAS với viêm họng do siêu vi:

Chẩn đoán viêm họng do GAS khi có kết quả xét nghiệm vi sinh (RADT, cấy) dương  tính ở bệnh nhân có triệu chứng viêm họng do GAS và không có triệu chứng nhiễm siêu  vi. Cần phối hợp lâm sàng và xét nghiệm trong chẩn đoán viêm họng do GAS vì 5-21%  trẻ 3 - 15 tuổi là người lành mang trùng [19]. 
Ở trẻ < 3 tuổi, bệnh cảnh viêm họng do GAS không điển hình, do đó, chỉ định xét  nghiệm vi sinh khi trẻ có sổ mũi, hạch cổ trước to đau, sốt và có tiếp xúc với người viêm  họng do GAS.

Bảng điểm Centor hiệu chỉnh( Mc Isacc)

Điều trị

Kháng sinh trong viêm họng do GBS:

Chỉ định kháng sinh khi viêm họng cấp có triệu chứng và có RADT hoặc cấy dương tính (chứng cứ 1A). Không khuyến cáo điều trị kháng sinh mà không có xét nghiệm vi sinh. Tuy nhiên, nếu xét nghiệm không sẵn có, có thể chỉ định kháng sinh trong các trường hợp nghi ngờ cao (theo Bảng 10.2, có tiếp xúc với người nhiễm GAS, điểm Centor ≥ 4,...).

Kháng sinh ưu tiên: penicillin có phổ kháng khuẩn hẹp nhất, rẻ và ít tác dụng phụ, nhưng amoxicillin lại được ưa dùng hơn ở trẻ em do mùi vị dễ uống, nhiều dạng sử dụng  và chỉ cần uống 1 lần/ngày.

• Amoxicillin: 50 mg/kg/ngày 1 lần/ngày (tối đa 1.000 mg) hoặc 50-75 mg/kg/ngày chia 2 - 3 lần/ngày, uống 10 ngày [16],[17],[18]
• Penicillin V: 50 - 75 mg/kg/ngày chia 2 - 3 lần, uống 10 ngày [16],[17]
• Benzathine penicillin G: 600.000 đơn vị khi trẻ < 27 kg, 1.200.000 đơn vị khi trẻ ≥ 27 kg, tiêm bắp 1 liều duy nhất

Dị ứng với penicillin với phản ứng chậm, không nặng: cephalexin.

Dị ứng với penicillin với phản ứng phản vệ tức thời: macrolide hoặc clindamycin

Viêm họng do siêu vi Chỉ điều trị triệu chứng, trừ trường hợp viêm họng do Herpes cần điều trị sớm với acyclovir.

 Cắt amidan
Có thể giảm tần suất viêm họng trong 1-2 năm. Tần suất viêm họng giảm dần theo tuổi. Sau 2 năm cắt amidan, tần suất mắc viêm họng ở trẻ cắt amidan cũng tương đương trẻ không cắt. Do đó, chỉ định cắt amidan cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của gây mê và phẫu thuật. Chỉ định khi: viêm họng tái phát ≥ 7 lần/năm hoặc ≥ 5 lần/năm trong 2 năm liên tiếp, ≥ 3 lần/năm trong 3 năm liên tiếp.

KHÓ THỞ DO TẮC NGHẼN HÔ HẤP TRÊN

VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN CẤP

VIÊM THANH THIỆT